关于永年县2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案根据省卫计委、省财政厅《关于印发河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》（冀卫发〔2015〕27号）和市卫计委、市财政局有关要求，结下面是小编为大家整理的【卫生方案】永年县卫生和计划生育局永年县财政局关于永年县新型农村合作医疗统筹补偿方案（全文完整）,供大家参考。
关于永年县2016年新型农村
合作医疗统筹补偿方案
根据省卫计委、省财政厅《关于印发河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》（冀卫发〔2015〕27号）和市卫计委、市财政局有关要求，结合我县实际，特制定本方案。
一、基本模式
住院统筹+门诊统筹+大病保险
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊；大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。
二、基金筹集
参合农村居民个人缴费150元，各级财政补助参合农村居民人均410元。
三、基金分配
（一）门诊统筹基金
门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农村居民60元提取；特殊病种大额门诊统筹基金按每参合农村居民5元提取。
（二）住院统筹基金
住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
（三）风险基金
筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10%。
（四）基本药物和中医药补偿基金
1.《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，基本药物住院补偿比例提高10个百分点。
2.中医药（包括：中成药、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例提高5个百分点，中药饮片补偿比例为100%。
3.基本药物和中药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后补偿上限不超过100%。
（五）大病保险基金
大病保险基金2016年按每参合农民不低于40元提取，补偿封顶线不低于30万元，大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
四、医药费用补偿
（一）门诊统筹补偿
1.一般门诊统筹补偿
门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，补偿比例乡村级设定为50%，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线设定为100元，参合家庭成员通用。
2.特殊病种大额门诊统筹补偿
起付线为200元，补偿比例为60%，封顶线为3000元。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病等特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。
特殊病种种类：
高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，终未期肾病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂），帕金森病等。
特殊病种需由个人填写书面申请，经县卫生和计划生育局指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县卫生和计划生育局审核确认，由县新农合管理中心登记备案。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
（二）住院补偿
充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。
1．一般住院补偿
（1）起付线（元）
注：①同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线（恶性肿瘤、脑瘫等需多次住院连续治疗的疾病除外）。
②参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（2）补偿比
注：①参合农村居民可以自主选择县内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属按照规定到县新农合管理中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应及时报告县新农合管理中心，并在住院5日内补办相关手续。对未办理转诊备案手续的参合农民补偿比例降低20个百分点。
②参加人在异地居住的，在本县新农合管理中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按本县新农合规定补偿。
③对计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，不追加补助资金。
④有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
Ⅰ接受的医疗服务有专项资金补助的；
Ⅱ接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（3）封顶线
封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
2.重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫计委下发的实施方案执行。
3.住院分娩及白内障复明手术定额补助
计划内正常产住院分娩在落实国家补助300元补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
（三）二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。
（四）商业保险补偿
根据卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，重大疾病医疗救治委托中国人民财产保险股份有限公司邯郸分公司，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。