【关键词】 丹参； 心肌梗死
心肌梗死是心血管病的急性严重事件,发病率逐年增高，病理基础主要是心肌缺血缺氧、血小板凝集、血液黏度增高、动脉粥样硬化。心肌缺血损伤产生的主要机理为氧供、需失衡，细胞内钙超载，自由基生成增多，微血管损伤，血液流变学异常和白细胞的作用。中医归属于“胸痹”“厥心痛”的范畴。其病因病机，《金匮要略》认为“阳微阴弦”本虚标实，治疗应以扶正祛邪为原则。因此，心肌梗死的中医治疗可以“活血化瘀、益气养阴”为大法，通过调整调和气血、阴阳失调，从而使正胜邪去，阴阳和合，使疾病恢复。
丹参是活血化瘀的传统中药,性寒、味苦,具有活血化瘀、凉血消痈、养血安神、排脓生肌等作用。《本草纲目》谓“丹参色赤味苦，气平而降，阴中之阳也”。现代药理机制,其有效成分为酚酸类化合物和二萜类化合物,包括丹参酚、丹参酮、丹参素、原儿茶醛等多种化学成分,其中丹参酮类以改善血液循环、抗炎和抗菌为主,而丹酚类则以抗氧化、抗血栓形成、抗凝血、细胞保护和调血脂作用明显［1］。现将丹参对心肌梗死的保护作用研究简单概述如下。
1 丹参对心肌梗死时血小板的影响
1.1 丹参对血小板功能的抑制作用 丹参水溶物,体内外均可抑制肾上腺素、二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集,对5-色羟胺（5-HT）的释放、血小板聚集均有抑制作用。丹参体外可抑制大鼠纤维蛋白血栓形成和血小板血栓形成时间［2］。丹参金能抑制血小板聚集并且延长凝血时间［3］。
1.2 丹参抗血小板功能的机理 （1）对花生四烯酸代谢的影响,左旋丹参素能抑制TXA2合成酶［4］。（2）对血小板腺苷酸代谢的影响,丹参可以提高血小板c-AMP与腺苷酸环化酶（AC）激活剂PGE的协同作用 ［5］。（3）对血小板膜的影响,实验表明，原儿茶醛抑制血小板聚集同时伴5-羟色胺释放反应减少,这可能与降低血小板反应性、稳定血小板膜有关［6］。（4）抗血小板活化因子（PAF）作用，PAF对中性粒细胞具有趋化作用,造成“氧灌注无血流区”,加重心肌缺血及再灌注损伤［7］。（5）钙拮抗作用,钙超载的主要机制是钠、钙交换异常,而活化蛋白激酶C对钠钙交换异常有激活作用。
2 丹参对血液流变学的影响
2.1 改善血液流变学性质 心肌缺血时表现为血液黏度升高,红细胞聚集性增强,红细胞压积增高,血小板聚集性增强或红细胞变形性减弱等。研究表明,血浆纤维蛋白原增多、红细胞呈聚集状态、红细胞膜和血红蛋白结构异常、血液和血浆黏度增高,都会引起血液流变的障碍；而红细胞增多可引起血液黏度增高、血小板数增多、血流阻力增加,就会发生血管内血栓形成［8］。
2.2 丹参酮对血液流变学的作用 丹参酮ⅡA磺酸钠可保护由低渗所造成的红细胞膜变形；电镜观察显示，丹参酮ⅡA磺酸钠在体外循环中可见多数红细胞保持正常形态,因此认为丹参酮ⅡA磺酸钠治疗心肌梗死的机制,可能是增强红细胞的柔顺性,改变其血液流变学性能［9］。
3 丹参对血管内皮细胞（VEC）和白细胞的影响
3.1 血管内皮细胞的功能 丹参既能抗血栓形成,又能止血，还可表达促凝活性,从而保持凝血系统的动态平衡。实验证明,丹参能刺激分泌PGI2,且能促进分泌纤溶酶原激活物（PA）,抑制丹参素和有效成分764-3［10～12］。内皮素（ET）是由血管内皮细胞分泌的活性肽，ET在缺血再灌注时升高,引起血管收缩,白细胞（WB粘附聚集,是再灌注损伤的重要因素。丹参可调控ET的合成与释放，消除ET的不良影响。血栓烷A2（TXA2）和前列环素（PGI2）是花生四烯酸（AA）代谢过程的产物,心肌缺血时PGI2、TXA2升高显著,引起血管过度收缩,血小板聚集,阻塞微循环。
3.2 白细胞粘附的作用 粘附于血管壁活化的白细胞通过释放大量自由基、肿瘤坏死因子（TNF）、蛋白酶等,激活凝血酶瀑布反应,加重缺血缺氧甚至坏死。研究发现,丹参能抑制各种细胞产生WBC趋化因子和激活剂,抑制WBC粘附聚集及游离出血管壁［13，14］。TNF-α是一种炎症细胞因子,丹参可降低TNF-α诱导的转染内皮细胞荧光素酶表达活性的增高。
4 丹参对心肌梗死心肌酶、自由基的影响
4.1 心肌酶的作用 心肌细胞中有肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）蛋白酶,通过测定血清中LDH、CK的浓度可判断心肌缺血损伤的严重程度。丹参可对抗大鼠注射垂体后叶素所致的ST段上升,明显抑制LDH、CK的释放；还能降低冠脉结扎90 min后血清中的LDH、CK水平,缩小心肌梗死面积,说明丹参对心肌缺血有保护作用，CK可作为冠状动脉再通评估的指标。
4.2 自由基的作用 心肌缺血再灌注过程中，缺血区会产生大量的氧自由基（OFR），是导致的损伤重要因素之一。活性很强的氧自由基能攻击生物膜脂质，导致膜脂质过氧化；抑制线粒体功能，减少心肌ATP生成；引起核酸碱基羟化和DNA断裂，导致染色体畸变、核酸破坏。研究证明，抑制OFR的形成或抗氧化治疗，可以减轻MIRI，具有心肌保护作用［15］。许多实验证明，自由基产生的氧化损伤是心肌损伤的重要原因，因此使用抗氧自由基可以减轻心肌损伤［16］。
5 丹参对心肌梗死氧供、需失衡的影响
心肌梗死是冠状动脉血供发生急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死，是心肌对氧的供需失去平衡。因此,可用动静脉氧分压（PO2）、心肌氧摄取率、氧饱和度（SO2）等指标评价心肌缺血的严重程度。当再灌注损伤时中性粒细胞的耗氧量明显增加，产生氧自由基，因此加重心肌损伤［17］。研究表明,丹参注射液能提高心肌缺血时PO2、SO2、心肌氧摄取率,证明其对缺血心肌有保护作用［18］。丹参也能缩小鼠的心肌梗死面积［19］。
中医认为“一味丹参功同四物”。丹参不仅能扩张冠状动脉,还可抑制血小板聚集,清除脂质过氧化物和氧自由基,从而减轻缺血缺氧导致的心肌细胞损伤,缩小心室容积, 提高左室射血分数,改善左心室重构。
综上所述,丹参具有抑制血小板聚集、降低心肌酶释放、改善缺血心肌氧供、需失衡状态，改善血液流变学性质，减轻钙超载，清除自由基，抑制白细胞激活等多方面的药理作用,是心肌梗死治疗中较为理想的一种药物,具有广阔的临床应用前景。中医药是整体观和辨证论治，丹参对心肌梗死的缺血心肌保护作用是在尊重现代医学还原论基础上追求共性的思想，更要重视机体的复杂性、整体性及个体的特异性，而辨证论治的内涵一致。但目前对丹参的作用机制仍不十分明确,这就需要更进一步地进行研究,为丹参的临床应用打下扎实的基础。
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（收稿日期：2011-07-05）
（本文编辑：车艳）