[摘要] 目的 探讨心脏手术对妊娠及分娩的影响、适宜的分娩方式及抗凝剂的应用。 方法 回顾性分析本院2008年1月～2011年3月24例心脏手术后妊娠及分娩患者的临床资料，先天性心脏病中，房间隔缺损修补术5例，室间隔缺损修补术7例，法洛四联症矫治术1例，动脉导管结扎术3例；后天性心脏病中，二尖瓣扩张术4例，二尖瓣置换术4例。 结果 剖宫产19例，阴道分娩5例，24例早产儿及新生儿无一例死亡，新生儿无畸形。 结论 心脏手术后需把握妊娠时机，并适宜选择妊娠方式，并加强孕产期监护。
[关键词] 心脏手术后；妊娠；分娩
[中图分类号] R71 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0195-02
随着心脏内科先进的诊断技术及心脏外科手术的进展，心脏病患者多半能健康地成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，在孕妇中发病率相应地增高。因此，心脏手术后妊娠与分娩问题迫切而严峻，帮助心脏手术后育龄妇女实现生育愿望是每位产科医生应尽的职责。本研究回顾性分析本院2008年1月～2011年3月24例心脏手术后妊娠及分娩患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年1月～2011年3月在本院分娩的24例心脏手术后妊娠分娩妇女的临床资料，其中，先天性心脏病16例，后天性心脏病8例。妊娠年龄20～34岁，平均25.6岁。妊娠距离心脏手术时间为1.5～20.0年，平均4.7年。先天性心脏病中，房间隔缺损修补术5例，室间隔缺损修补术7例，法洛四联症矫治术1例，动脉导管结扎术3例；后天性心脏病中，二尖瓣扩张术4例，二尖瓣置换术4例。
1.2 妊娠期抗凝药物的使用
机械瓣置换者妊娠期间均按照心脏术后3～5 mg/d华法林常规给予抗凝，用药期间密切监测血浆凝血酶原时间及其活动度，1～2周检测1次。剖宫产术前24～72 h停止抗凝，检查凝血酶原时间，如未接近正常，则于术前4～6 h静脉滴注维生素K 120 mg。术前24 h再恢复口服抗凝剂，恢复用药36 h后即进行凝血功能的监测，并调整抗凝剂的用量[1]。
2 结果
2.1 妊娠结局
24例妊娠妇女中，1例36周早产，1例37周早产，余22例均在38～40周生产，其中阴道分娩5例，剖宫产19例，新生儿体重在2356～3374 g，新生儿全部成活，无一例畸形，出生后体检未见异常，新生儿Apgar评分为7～10分。孕妇产后出血2例，无一例死亡。
2.2 心功能情况及并发症
先天性心脏病手术组中妊娠期心功能均为Ⅰ～Ⅱ级，3例妊娠期高血压，1例轻度子痫前期；心脏瓣膜病手术组妊娠期心功能Ⅰ～Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，其中2例口服地高辛后维持心功能Ⅱ～Ⅲ级，2例妊娠期高血压。两组患者在产后心功能均为Ⅰ～Ⅱ级。
3 讨论
据孕产妇死亡原因有关资料调查中[2]，除产后出血外，妊娠合并心脏病仍是主要的死亡原因之一，死亡原因以心力衰竭、肺水肿、心律失常及栓塞为最多见。妊娠期心力衰竭发生率与心功能分级、心脏病类型有关。心脏外科手术后使器质性心脏病患者心功能情况明显改善，术后心功能显著改善是妊娠成功重要的保障。
心脏手术后妊娠时机的选择尤为重要。据文献报道，接受心脏手术的妊娠妇女，其心功能Ⅰ级和Ⅱ级者占95.4%[3]。以前患有心脏病的育龄妇女主要为风湿性心脏病（后天性心脏病）和先天性心脏病，随着人们生活水平的不断提高，风湿热患者的人数在逐年减少，风湿性心脏病患者的人数也随之减少，发病率仅为1%。风湿性心脏病以侵犯二尖瓣为最多，患者可能需要接受人工心脏瓣膜移植手术，先天性心脏病则以室间隔及房间隔缺损最多。近年，国内外已陆续有心脏移植手术成功后顺利妊娠分娩的相关报道。产科医生需要准确把握手术后妊娠时机的选择[4]。就笔者经验，妊娠时机的选择需要如下。①指征：需要综合评估患者的心脏功能，如心脏病种类、手术方式、手术后心功能状况（术前、术后是否出现过心力衰竭症状）。②心功能评估基本指征：有无发绀及自觉症状；心功能Ⅰ～Ⅱ级；是否有过心力衰竭病史；不同心脏手术后特殊观察指标。目前认为：①先天性心脏病经手术修补后2～3年内无再通或在狭窄等远期并发症。②法洛四联症未经手术矫治者，孕期易发生心力衰竭、宫内缺氧，则不宜妊娠；术后体力活动无症状（如气急、发绀等）。③换瓣手术后及妊娠前心功能为Ⅰ～Ⅱ级者，手术后心脏缩小，心胸比例<0.65；置换瓣膜功能良好；置换二尖瓣口径>25号，术后2～3年无远期并发症（血栓栓塞、出血及心内膜感染等），瓣膜分离术后1年左右均可妊娠[5-6]。
一般认为，剖宫产对于大多数先天性心脏病患者而言，是一种重要、安全的分娩方式，因其可使产妇心功能的干扰较阴道分娩者少，对改善心功能，减少产后出血及新生儿抢救更为有利[7]。剖宫产适用于心脏病患者，其之所以有较好的后果，关键在于选择了适当的麻醉方法，其血流动力学改变较阴道分娩微小，患者的血压、脉搏及心率较平稳，由于肢体血管扩张，减少了回心血量，避免了胎儿娩出后大量血液突然回心而增加心脏的负担。房间隔缺损修补术后，心功能良好者，在密切监护下，也可经阴道试产，除有产科指征外，心功能Ⅰ级及接近Ⅰ级者仍可选择阴道分娩[8]。
心脏手术后妊娠期的处理。①先天性心脏病孕妇：妊娠期如出现心力衰竭症状应立即终止妊娠。目前对于复杂心脏畸形矫正术后均不建议妊娠，对于法洛四联症进行矫正手术后妊娠期如出现肺动脉狭窄解除欠满意，心室水平仍有残余分流，术后仍有自觉症状及发绀者均需立即终止妊娠。②风湿性心脏病：风湿性心脏病手术以二尖瓣分离成形术、瓣膜置换术多见。换瓣术或分离术后仍有可能出现瓣膜破坏，发生再狭窄，心肌不同程度变性或其他病理改变而导致心功能下降甚至恶化，在妊娠期如出现心功能不全、血栓栓塞、出血及感染性心内膜炎，即使此时心功能Ⅱ级也要终止妊娠。③风湿性心脏病换瓣术后抗凝治疗：生物瓣置换术后抗凝治疗只需要3～6个月，机械瓣膜置换术后需要长期使用抗凝血剂，孕期仍需继续使用，以避免血栓形成。但需要注意的是，分娩前抗凝血剂必须停用，由于华法林体内药物半衰期为40～50 h，故在分娩前要保守估计临产时间，提早停药，产前、产后复查凝血功能。④其他：孕期还要注意避免过多体力活动，多休息，保持良好心境，增强营养，预防心脏手术后并发症、贫血、上呼吸道感染及妊娠高血压疾病。
同时，孕期还应及时定期了解胎儿宫内状态：①孕中期彩色B超了解胎儿发育情况及有否畸形，虽然轻微的心脏病患者其胎儿死亡率未见增长，但早产儿和子宫内生长迟缓等情况仍比正常孕妇高。②孕中期进行胎儿心脏彩超检查以排除胎儿先天性心脏病可能。母亲为先天性心脏病患者，其下一代遗传的比例也会增加，有研究表明，母亲或父亲有先天性心脏病者，其下一代患有的比例可达1.8%（是正常人的6倍）。③NST、E3及HPL、FBM检查，了解胎儿宫内储备能力及胎盘功能，发现缺氧及时治疗。
产时、产褥期也应该注意，胎儿一旦成熟，应适时施行计划分娩，即使是阴道分娩也应尽量缩短产程，特别是第二产程，有利于提高母婴生存率，降低并发症。临产后也应注意指导产妇屏气呼吸调节，重视产妇的心理因素。产后应常规监护48～72 h，并注意预防并发症，机械瓣膜置换术患者需继续抗凝治疗以确保母婴的安全。
[参考文献]
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[4] 王以新，李斌，刘陶.心脏手术后足月分娩35例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（9）：567-568.
[5] 李艳秋，余艳红，周俊，等.妊娠合并风湿性心脏病125例分析[J].南方医科大学学报，2010，30（2）：308-310.
[6] 李艳秋.妊娠合并心脏病影响母儿预后的相关因素分析[D].广州：南方医科大学，2010.
[7] 尤晓琼，侯晓东.妊娠合并心脏病68例临床分析[J].中国实用医药，2011，6（21）：75-76.
[8] 李鹏，杨仁美，柳露，等.96例心脏手术后妊娠结局与分娩方式的探讨[J].中国实用医药，2011，6（4）：126-127.
（收稿日期：2013-03-05 本文编辑：林利利）