医师应先以理筋手法放松腰骶部肌肉，再以林氏正骨推拿手法治疗，待症状有所减缓再以侧卧定点踩跷法治疗。
2.2.3 发力的细节 林氏手法讲求林氏正骨推拿的整体发力原则：气沉丹田，蓄力下沉，手足相随，脊柱为轴，力透足底，贯于掌指、爆发力出。尤其对于侧卧定点踩跷法，切忌发力过重、过猛，过于生硬，急于求成，应一放一收，快放快收，以防发力不稳导致意外发生。发力5～7次后应停止手法，检查患者治疗效果。不应为追求治疗效果而过多使用此手法。
3 讨论
3.1 侧卧定点踩跷法与传统踩跷法、斜扳法的区别分析
传统踩跷法是一种按压类手法。医生以足部的前掌着力于局部穴位、经络或肌肉进行踩踏按压，利用自身重量按压患处[15]。传统的扳法是治疗关节错缝的关节运动类手法。它以双手或两肘部分别作用患者的肩前部和臀部，同时反方向用力扳动，使腰部扭转，当旋转遇到明显阻力时，再施加一个加大力度的猛推，此时常可听到“咔哒”声响，表示手法成功。由于FLLDH疼痛剧烈，腰椎及下肢活动受限明显，传统斜板手法受发力模式的限制，扳动力度不足以充分旋转腰椎，纠正错缝。尽管有时实施传统斜扳法后出现“咔哒”声响，但患者症状并未有效改善。侧卧定点踩跷法是我们经过多年临床实践，在岭南林氏立体定位斜扳法的基础上加以改良，将踩跷法与立体定位斜扳法结合，针对治疗及外侧型椎间盘突出症的特色手法。与传统斜扳法，侧卧定点踩跷法有以下不同。
3.1.1 以体质量增加预加载力 既为足部实施爆发力做好准备，也有利于产生脊柱节段位移：侧卧定点踩跷法中，医师直接用体质量形成预加载力作用于骨盆。Herzog[16]研究手法的力学传递时提出，利用体质量实施预加载力能比单纯使用骨骼肌更有效率地使脊柱达到运动生理区间的极限，为整复做好准备。Hessell等[17]发现预加载力与发力峰值呈正相关，这提示“以体质量预加载”能为下一步爆发力的输出做好准备。Triano等认为[18]整脊手法的预加载阶段能增加脊柱的韧带、肌肉的响应时间，增加黏弹性，有利于手法作用力在脊柱节段之间传递，产生位移。范志勇等认为[19]充分实施预加载有助于相邻腰椎节段发生更大的相对位移，在脊柱旋转到运动生理区间的极限时进行快速扳动，减少脊柱周围软组织的损伤和非治疗部位对力的缓冲。
3.1.2 以足代手，增强爆发力输出 传统扳法发力模式中，医师以髋、腹部肌肉产生的下压、扳动力量有限，部分力量在传递过程中也会被医师身体所吸收，最终到达患处的力难免受阻和分散。侧卧定点踩跷法中，医师“以腿代手”，以类似踩跷的方式让腿部直接发力作用于臀部，减少力传递过程中的损耗。而且，对于一般人，下肢肌肉力量比躯干和上肢强大，“以腿代手”，更能产生强大的爆发力。在更大爆发力的作用下，可让椎体进行更大的旋转位移，有利于扩大椎间孔的容积，松动腰椎小关节，解除神经压迫。毕胜等[20]研究得出一定范围内力与关节突关节位移呈正相关。这也提示了强大爆发力能更好地松动FLLDH中严重粘连、僵硬的的小关节。
3.1.3 立体体位，有助作用力中心化 侧卧定点踩跷法的体位，是在侧卧的基础上垫高肩部，这种姿势能减小患者上半身重量对腰椎的压力，降低肌肉和韧带的紧张度。见图2。通过调整屈髋、脊柱弯曲的角度，可较准确地调整整复位置，集中手法产生的剪切力在需要整复的节段上。我们既往的研究中[21]，测得林氏立体定位斜扳法可使脊柱前屈侧弯约（6.0±4.8）°，使L2～5节段旋转约（13.3±11.4）°。该手法既使腰椎旋转接近正常生理旋转极限，又能保持腰椎旋转角度在正常生理范圍内，既可达到最佳疗效又安全。
3.1.4 以腿部发力，减轻医师上肢负担 推拿手法医师的上肢是施力或传导力的主要部位，也是直接承受患者身体反作用力的主要部位。手指关节、腕关节、肘关节的损伤是众多推拿手法医师的职业病。为满足发出更大的爆发力的需求，同时保护推拿手法医师的上肢，除了要求医师遵循适当的手法操作规范外，以腿代手发力是一个不错的选择。
3.2 高速低振幅手法对神经系统的影响 林氏正骨推拿手法属于高速度低振幅手法（HVLA-SM），关于此类手法对神经系统的效应研究正逐步成为手法机制的研究热点。Pickar[22]认为高速低振幅手法能抑制脊柱周围肌肉电活动。Reed[23]的动物实验发现，腰椎HVLA手法对周围神经系统效应受发力峰值，持续时间和发力速率的影响。因此我们推测有更大发力峰值和发力速率的侧卧定点踩跷法也能有效引发肌梭放电，产生神经肌肉效应，达到放松脊柱周围肌肉目的。随后Reed[24]发现腰椎脊柱手法能激活丘脑中下部神经元，对疼痛起到中枢调节作用。范志勇等[25]以静息态脑功能磁共振成像研究脊柱推拿的中枢镇痛效应，推测脊柱手法的治疗作用可能是通过调控大脑杏仁核、伏隔核和前扣带回等相关镇痛脑靶区的协同调节而完成。
结合极外侧型椎间盘突出的解剖特点、手法的生物力、对神经系统作用的研究，不难发现针对极外侧性椎间盘突出症，手法治疗需要更强大的预加载力、爆发力。侧卧定点踩跷法是笔者在林氏立体定位斜扳法的基础上改良的正骨手法，有更强预加载力、爆发力，对治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效显著。对该手法的力学特点和治疗机制将是未来研究的方向。
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（2018-12-27收稿 责任编辑：王明）